江苏祥鑫牧业科技有限公司“8·25”一般机械伤害事故调查报告

发布日期:2018-11-23 浏览次数: [字体: ]

2018年825日1023分位于新丰金东村的江苏祥鑫牧业科技有限公司在清理混凝土搅拌机作业过程中发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失141万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》(大政发200870号)的规定,经区政府授权,827日,由区安监局牵头,区监委、公安局、总工会、新丰人民政府等部门和单位相关人员参加,组成江苏祥鑫牧业科技有限公司8·25”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证,事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,针对暴露出的问题提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、 事故单位基本情况及有关情况

(一)事故单位基本情况

    江苏祥鑫牧业科技有限公司(以下简称祥鑫公司)成立于2017年1月,位于新丰金东村原村部,法定代表人陈玉红,注册资本1058万元,经营范围为畜牧机械研发,环保设备、畜牧机械制造,建筑材料销售、租赁。公司由潘建祥和朱同新共同出资建立,潘建祥和朱同新分别占股51%和49%,潘建祥为公司实际控制人。正常生产时有从业人员12人,未设置安全生产管理机构,未配备安全生产管理人员,主要负责人潘建祥未参加相应的安全生产培训。

(二)事故设备基本情况

发生事故的设备为JS500型强制式双卧轴混凝土搅拌机,由扬州仪征市古城机械厂制造,生产能力为20-25m³/h。该搅拌机由搅拌、上料、供水、卸料、电气等部分组成。上料系统由卷扬机构、上料架、料斗等组成。制动电机通过减速箱带动卷筒转动,钢丝绳经过滑轮牵引料斗沿上料架轨道向上爬升,当爬升到一定高度时,料斗门上的一对滚轮进入上料架水平岔道,斗门自动打开,物料经过进料料斗投入搅拌筒内。为保证料斗准确就位,上料架上安装有限位开关。上限位有两个限位开关,分别对料斗上升起限位和安全保护作用。下限位有一个限位开关,装在上导轨顶部。当料斗下降至地面地坑时,钢丝绳稍松,弹簧杠杆机构使下限位动作,卷扬机构自动停止。制动电机可保证料斗在满负荷运行时,可靠地停在任意位置,制动力矩的大小由电机后座的大螺母调整。料斗提升速度为18m/min。

)事故现场勘验情况

祥鑫公司生产区分为南北两块,南侧为混凝土生产区,北侧为成品浇筑区,事故发生在南侧混凝土生产区,生产区东南角位置安装有视频监控。混凝土搅拌机搅拌筒外南侧与上料架之间有一矩形操作平台,东西1.2米,南北宽0.4米,距离地面垂直高度3.2米,操作平台四周未设置可靠的防护设施。料斗停放在上料架底部地面下方1.1米地坑内,料斗内无物料,搅拌筒南侧下方的设备和地面有散落的黄砂。搅拌筒内部、南侧外壁、操作平台,料斗东北角以及地面有血迹和人体组织。电气控制箱设置在搅拌筒西侧偏上位置,箱门上自北向南有7个按钮,分别为“搅拌”“停止”“上升”“停止”“下降”“供水”“停止”,其中第3、4、5个按钮分别控制料斗的上升、停止和下降,人站在矩形操作平台上可以触碰到电气控制箱按钮。

二、 事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018年825早上530分左右,祥鑫公司装载机司机潘珠存,搅拌机操作人员谭茂辉以及朱中飞、许洪飞、赵友林等六名浇筑人员陆续来到生产区。朱中飞、许洪飞等人将前一天浇筑好的成品出模,谭茂辉开启搅拌机生产混凝土供后道工序浇筑。10时许,谭茂辉停止搅拌机,待后道工序浇筑完成后吃午饭。由于夏季气温高,搅拌筒内部搅拌臂和叶片上粘结的混凝土结构速度较快,谭茂辉停机后手持电镐站在南侧矩形平台上俯身对搅拌筒内部进行清理。通过调取事故现场监控视频看到,10时23分,谭茂辉完成清理工作后直身时不慎从站立的平台坠落,沿着上料架跌至料斗与上料架之间,此时料斗启动上升,谭茂辉被夹在料斗与上料架之间带至搅拌筒处,此时料斗自动停止。谭茂辉右腿被夹断从身体脱离,身体坠落至地面。

(二)事故救援情况

北侧浇筑人员听到响声后,跑到搅拌机下方合力将谭茂辉搭到生产区路边,潘珠存拨打了“120”急救电话。机修工陆永辉发现谭茂辉少了一条腿,于是爬到搅拌机电气控制柜处,降下料斗,将谭茂辉的右腿取下。10时48分,“120”救护车赶到事故现场,谭茂辉被送往医院抢救,在送医院的途中死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后,新丰镇人民政府组织法律服务所参与协调善后处理工作。8月26日,祥鑫公司与谭茂辉家属达成调解协议,双方签订人身伤害赔偿《协议书》,善后处理工作结束。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。死者谭茂辉,男,47岁,身份证号320926197012292055,祥鑫公司工人盐城市大丰区新丰大团三组

(二)事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失141万余元。

四、 事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

1.祥鑫公司混凝土搅拌机操作平台无可靠的安全防护设施。搅拌筒清理操作平台距地面垂直高度3.2m,操作人员站立在平台上方作业存在高处作业坠落风险,祥鑫公司没有采取防坠落的安全措施。

2.谭茂辉安全意识淡薄,对高处作业存在的危害风险认识不足,违章作业。其违反了祥鑫公司《搅拌机安全操作规程》第6条“在进行维修或清洗卫生时,必须切断电源”的规定,在关停搅拌机进行清理作业前未切断电源,违章作业,在坠落过程中左手触碰到料斗上升按钮,坠落后被上升的料斗夹带至搅拌筒处,夹断右腿,失血过多导致死亡。

(二)间接原因

1.现场安全生产管理缺失。祥鑫公司未按规定配备安全生产管理人员,未对生产过程中存在的危险作业进行辨识,高处作业未制定作业方案和安全防范措施,未确定专人现场监督,未确保安全操作规程和安全措施的落实。

2.安全生产教育培训不落实。祥鑫公司主要负责人未参加相应的安全生产教育和培训,公司未组织对搅拌机作业人员进行上岗前的安全生产教育和培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉本岗位的安全操作规程。

3.隐患排查治理不深入。祥鑫公司主要负责人未按规定每季度至少组织一次安全生产全面检查,日常安全生产巡查流于形式,未能采取技术、管理措施及时发现并消除搅拌机清理作业存在的事故隐患。

(三)事故性质

综合分析,调查组认为,该起事故是一起作业人员安全意识淡薄,违章作业,生产经营单位现场安全管理缺失、安全生产教育培训不落实、隐患排查治理不深入而导致的生产安全责任事故。

五、 属地和监管部门履职情况

1.新丰镇人民政府。新丰镇人民政府对辖区范围内安全生产工作负全面监管责任,其安监办在新丰镇政府的领导下,负责对辖区范围内安全生产工作实施综合监管,指导协调和监督检查辖区内生产经营单位的安全生产工作,制定年度安全生产监督检查计划,并组织实施。今年1-8月份,新丰镇政府先后组织召开10次安全生产工作会议,年初与各村(居委会)和生产经营单位签订按生产责任状206份。根据年度检查计划,安监办组织各类检查组11个,检查各类企业、生产经营单位、烟花爆竹经营店273家次。下发隐患整改通知书101份,发现隐患1761条,截至目前已整改事故隐患1179条2018年7月11日和8月6日安监办两次对祥鑫牧业开展安全检查,但因企业停产均未能实施,日常监管存在漏洞。

2.新丰镇金东村委会。新丰镇金东村作为江苏祥鑫牧业科技有限公司的属地管理单位,未能有效组织对该公司安全生产情况进行日常巡查和定期检查,对企业安全生产教育缺失,对职工安全意识淡薄问题失察,属地管理责任未落实。

六、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

 1.谭茂辉,男,49岁,祥鑫公司搅拌机操作工。安全意识淡薄,违章作业,停机清理前未切断电源,高处作业未落实防范措施,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不进行责任追究。

 2.潘建祥,男,46岁,祥鑫公司主要负责人未履行主要负责人安全生产职责,违反了《安全生产法》第十八条第(三)项和第(五)项的规定,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促检查本单位安全生产工作,及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第一(项)的规定,对其实施行政处罚

 3.陈杰洲,男,55岁,新丰镇安监办副主任,负责安监办日常管理工作,对祥鑫牧业安全生产管理缺失,安全检查不够深入,督促指导不力。建议由新丰镇人民政府给予其行政警告处分。

 4.丁德贵,男,53岁,中共党员,新丰镇金东村副书记、村委会主任,落实安全生产属地管理工作不力。建议由新丰镇党委给予其党内警告处分。

(二)对事故责任单位的处理建议

祥鑫公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训,未采取技术、管理措施及时消除事故隐患,违反了《安全生产法》第二十五条第一款和第三十八条第一款的规定,对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其实施行政处罚

 七、事故防范和整改措施

(一)祥鑫公司要深刻吸取事故教训,确保安全生产,杜绝此类事故的再次发生。一要加强本公司安全生产管理,配备安全生产管理人员,主要负责人和安全生产管理人员要依法参加安全培训;二要依法对从业人员进行安全生产教育和培训,切实提高从业人员的安全意识和安全操作技能;三要深入开展安全生产大检查,加强安全生产风险辨识和事故隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除生产安全事故隐患。

新丰人民政府深刻剖析事故教训,举一反三,切实履行安全生产属地管理职责,指导、督促各村(居)委会开展安全生产监督检查,加强对辖区内工贸企业的安全监管,结合正在开展的安全生产百日执法会战,加大安全生产监督检查力度,督促生产经营单位的切实履行安全生产主体责任,确保辖区内安全生产形势平稳。

 


 

 

                                       江苏祥鑫牧业科技有限公司8·25”一般机械伤害事故调查组

                                                        2018年1023

 


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