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医疗保障政策解读

  • 访谈嘉宾:区医疗保障局副局长贾桂芬
  • 访谈时间:2019年12月26日 11:20
  • 访谈地点:区政风热线直播厅
  • 访谈摘要:12月26日,区医疗保障局副局长贾桂芬同志走进政风热线直播室,就“医疗保障政策解读”等方面的问题或话题与网友交流沟通、解答释疑。
文字实录
  • [主持人]听众朋友们,上午好!今天做客“政风热线”的嘉宾是区医疗保障局副局长贾桂芬同志,就大家所关心的医疗保障有关政策做现场解答。贾局长,您好!欢迎您走进我们政风热线栏目。

    [贾桂芬]主持人好!听众朋友们好!很高兴来到政风行风热线栏目。首先,我代表区医疗保障局广大职工,对社会各界长期以来对医疗保障工作的关心、支持和帮助表示衷心的感谢。同时,也感谢《政风行风热线》栏目为我们提供了这样的空中平台,真诚欢迎听众朋友们对我们工作提出建议和意见。

    [主持人]贾局长,大丰区医疗保障局是今年2月份新组建的部门,听众朋友们对医保局还不是特别熟悉,想请您简单地给我们介绍一下医保局的工作。

    [贾桂芬]医保局是机构改革中新成立的部门,根据新时代新要求,区医疗保障局的职能主要包括原区人力资源和社会保障局的基本医疗保险、生育保险职责,原区民政局的医疗救助职责,原区发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,原区卫生和计划生育委员会的药品和医用耗材集中采购监管、建立药品和医用耗材集中采购价格谈判机制的职能。

    [主持人]贾局长,医疗保障工作事关人民群众健康福祉,请您简单地给我们的听众朋友介绍一下医疗保障局成立以来都开展了哪些方面的工作?

    [贾桂芬]今年以来,在区委、区政府的正确领导下,区医疗保障局以破解群众最关心、最直接、最现实的就医难题为重点,坚守医疗保障底线,强化医保基金监管,深化沪丰医保接轨,医疗保障各项工作取得了新的进展。一是组织开展“医保基金监管年”活动,持续保持打击欺诈骗保的高压态势。通过多途径强化宣传引导,营造全社会共同关注、参与、支持医保基金安全的良好氛围,并持续开展打击欺诈骗保专项行动,维护医保基金安全。二是兜牢困难人员医疗保障底线。2019年全面资助困难人员参加城乡居民医保26960人,资助金额790.4万元。困难人员大病保险起付标准比普通参保人员降低50%,医疗费用报销比例提高10个百分点。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务模式,减少贫困人员“垫资跑腿”负担。三是深化沪丰医保接轨。在长三角区域一体化发展战略的推动下,在住院医疗费用直接结算的基础上,我区和上海实现门诊直接结算。四是优化医保经办流程。门诊慢性病和特殊病认定准入分别由镇卫生院、社区卫生服务中心和区内二级医院负责,门诊特定病人员实行定点就医、慢性病处方管理。

    [主持人]贾局长,医保局在老百姓眼中,主要职能是报销医疗费用,能不能请您介绍下城乡居民医保、职工医

    保,门诊、住院报销政策?

    [贾桂芬]2020年起医保实行市级统筹,城乡居民医保普通门诊在村卫生室(社区卫生服务站)就诊发生的医疗费用,报销50%,单日基金支付限额20元(含一般诊疗费);在镇(街道)医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为20元,起付标准以上部分报销50%,单日基金支付限额45元(含一般诊疗费);在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为50元,起付标准以上部分报销30%,单日基金支付限额30元。年度基金支付限额与原来相同,为750元。门诊慢性病针对性费用,在一级医疗机构就医的补偿70%,在二级或区内三级医疗机构的补偿60%。门诊慢性病年度累计纳入补偿最高限额为3000元。门诊特殊病治疗确定的医疗费用补偿70%,确因病情需要到市外就医的,补偿比例降低10个百分点。住院起付标准,在镇(街道)医疗机构的为200/次;在一级医疗机构的为300/次,在二级或区内三级医疗机构的为500/次,在盐城三级医疗机构的为700/次。转市外的为1000/次。住院补偿比例,在镇医疗机构的补偿90%;在一级医疗机构的补偿80%,在二级或区内三级医疗机构的补偿70%,在盐城市三级医疗机构的补偿60%,市外医疗机构根据不同情形补偿55%50%40%不等。

    职工医保普通门诊个人账户用完后,起付标准为500元,困难人员实行0起付线,在一级及以下定点医院补偿70%,在二级定点医院补偿60%,在三级医院补偿50%,年度实际报销最高限额为1500元。门诊慢性病在当年个人医疗账户用完后,起付标准为300元,在一级及以下定点医院补偿90%,在二级医院补偿80%,在三级医院补偿75%,年度实际报销最高限额为3000元。门诊特殊病在当年个人医疗账户用完后,在一级医院补偿90%,在二级及以上医院补偿80%,报销限额纳入年度最高限额计算。转盐城市外定点医院发生的门诊医疗费用,包括门诊慢性病和特殊病,报销比例对应降低10个百分点。住院起付标准,实施基本药物制度医院为200/次, 一级、其他二级医院为500/次,二级综合、三级医院为700/次,转盐城市外定点医院为1000/次,住院报销比例,在职职工工在三级医疗机构或二级疗机构、一级或其他一级医疗机构、镇(街道)医疗机构治疗的,起付线以上~1万元,报销比例分别为80%85%90%1万元以上~5万元,报销比例分别为85%90%95%5万元以上~7万元,报销比例分别为90%95%95%,退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保职工住院医疗费用7万元以上的部分报销90%。从明年起,职工医保年度支付限额由现在的35万元,调整为53万元。

    [主持人]非常感谢贾局长的介绍。好,听众朋友,我们的热线电话是83512020,欢迎您走进热线,与贾局长交流对话。

    [热线电话]我是灵活就业人员,参加了职工医保,发现现在每月银行卡扣除金额比上半年增加了,是不是调整了缴费标准?

    [贾桂芬]今年621日,省人力资源社会保障厅、省财政厅、省医保局联合印发了《关于发布2019年度社会保险有关基数的通知》(苏人社发〔2019137号),根据通知精神,从201971日至2020630日,灵活就业人员每人每月缴费标准最低由312.5元调整为336.8元,最高由1993.5元降为1684.2元。

    [热线电话]贾局您好,我是参加城乡居民医保的,刚才听你的介绍发现职工医保的报销比例高,请问我可以参保职工医保吗?

    [贾桂芬]凭本人的身份证到市民服务中心医保窗口办理参保登记,到农商行签订代扣代缴协议,由税务部门批扣。参保后要保证连续性,如果发生断保现象,断保期间的医保费可以按当前职工医保最低缴费额的55%补缴,补缴后,承认补缴期间的医保缴费年限,不划个人账户,但不报销此期间发生的医疗费用。

    [热线电话]贾局好,我本月将办理退休手续,前几天到医保窗口咨询,告知我补缴医保,请问职工医保办理退休有哪些要求?

    [贾桂芬]根据盐人社保〔201637号文件规定,享受退休人员医疗保险待遇的条件是:退休前处于连续参保状态,且累计缴费年限男满25年,女满20年(断保期间医保费未补缴的,断保前的缴费年限不计入累计缴费年限),实际缴费年限满10年,并一次性缴大额补充医疗保险费达15年。符合以上条件的退休人员办理退休后,可正常享受医保退休待遇。

    [热线电话]你好,我是新丰镇鼎丰村的村民,2014年以来一直参加的是城乡居民医疗保险,由于年老身体不太好,我已经随我的女儿常驻到苏州生活两年多了,并在当地已经办理了居住证,我想请问我这种情况,能不能把医保办到苏州去使用?如何办理手续?

    [贾桂芬]您好,您这种情况是可以办理异地就医备案手续的。您可以携带本人身份证、社会保障卡和居住证到市民服务中心一楼医保窗口办理。如果需要委托他人代办时,请提供代办人身份证。也可以通过盐城市医疗保障局门户网站和“大丰医保”微信公众号平台,自助上传身份证、社保卡、居住证等材料办理异地就医备案。

    [热线电话]我爸爸是退休教师,患有支气管哮喘,想办理医保门诊慢性病,请问需要哪些手续?

    [贾桂芬]符合职工医保政策规定的门诊慢性病参保人员,先出具申请报告,申请报告的内容包括病人姓名、年龄、就诊医院、家庭住址、疾病治疗情况、长期服药情况,携带一寸照片一张、身份证复印件或社保卡复印件一张、近期出院小结或近期门诊病历、近期检查、化验、报告单(其中肿瘤病人申请大病需提供病理报告单)、长期使用药物情况(药品名称、药品规格、每日剂量、每月剂量)等资料,到所在乡镇医院医保办公室办理慢病申请手续,由区医保中心委托区门诊慢性病鉴定委员会鉴定准入。如果是大病,可到人民医院住院部6号窗口或中医院门诊7号窗口办理申请手续,精神病到二院办理申请手续。

    [热线电话]我奶奶是一名乳腺癌患者,需长期使用注射用曲妥珠单抗(赫赛汀),因注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)是特药,请问办理特药需要哪些手续?

    [贾桂芬]申请使用特药的医保患者需提供出院小结、病理报告等相关辅助检查报告单,到盐城市一、二、三医院或市中医院,以上4家医院任选一家肿瘤科特药责任医师,办理特药使用申请表并审核盖章,审核通过后携带印有医生盖章的材料、2张一寸照片、社保卡或身份证复印件,到大丰区飞达东路100号,社保服务大厅一楼6号窗口办理特药使用待遇证。

    [热线电话]贾局,您好!我在一家公司上班,单位为我交了五险,还有几个月就要生养了,我想请问一下生宝宝的费用怎么报销?

    [贾桂芬]你好,根据盐城市生育保险政策规定,单位参加生育保险并按时足额缴纳保费的,参保职工可享受有关生育待遇。女职工发生的分娩住院费用按就诊医院的级别给予定额报销,其中:在一级定点医院按3000元定额标准报销,在二级定点医院按3200元定额标准报销,在三级定点医院按3230元定额标准报销。另外,生育女职工可享受128天生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴。生育津贴计算标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天后再乘以享受天数;同时一次性给予产前检查费定额:一级医院800元,二级医院900元,三级医院935元,最后享受一次性营养补助,标准为上年度年社会平均工资的2%。

    报销生育费用时,首先到医保中心7号窗口领取三份生育待遇审批表,填写后加盖单位公章,连同社保卡、身份证、新生儿出生医学证明、生育服务证、发票、出院小结、费用明细清单等,送到医保中心窗口报销相关费用。

    [热线电话]请问医保贾局长,现听说国家组织药品集中采购“4+7” 试点扩围药品降价,对我们老百姓医疗用药有什么好处啊?

    [贾桂芬]201911日,北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安等11个试点城市启动国家组织药品集中采购和使用试点工作,简称“4+7”试点工作。“4+7”试点工作启动后,试点地区肿瘤、乙肝、高血压、精神病等重大疾病的患者获得了质优价廉的药品,医疗费用显著下降。

    现在我们我区医疗机构也参加4+7”试点扩围工作了,4+7药品的25个品种,在“4+7”试点的基础上,又降低了25%,如采购同样品种,经统计一年报采购数量药品,原来采购总金额1330多万元,现在只要368万元,降价近1000万元,从明年11日起,我区人民群众可用上质优价廉的药品,得到更多的实惠。

    [热线电话]请问贾局长,听说相同的药,实行4+7扩围后,可能要换4+7药品,我是慢性病用药患者,如果医生让我换了效果不好,我该怎么办?

    [贾桂芬]现在国家集中采购价格大幅下降,选择这类药能节省药费,同时降低医保支出,提升医保资金使用效率。给你替换的这个药是通过国家一致性评价的药品,有效性、安全性和进口原研药一致,同时,国家药监部门对这些药品生产企业进行实行严格的监督抽检,质量有保障,你不要担心。

    关于你换了一致性评价的药物效果问题:没有任何一个药物适合所有患者,由于患者的个体差异,任何药物都有可能会出现一定比例的疗效不佳效果不好或者发生不良反应的情况。一致性评价药物与原研药物在有效性和安全性方面是一致的, 所以在疗效和不良反应发生率方面也是一致的,如果出现疗效不佳或者不良反应,请尽快联系您的医生,听从医生建议是否更换治疗方案。

    [热线电话]我是建档立卡对象,上周到镇卫生院购买慢性病药,没有要我花钱,当时我比较纳闷,请问贾局长,是不是最近出台了看病优惠政策?

    [贾桂芬]医疗救助是贯彻落实习总书记“两不愁三保障”突出问题座谈会上的讲话精神,是区委区政府实施医保精准扶贫的一项为民办实事工程。我局自年初成立以来,一直把医保扶贫工作当作重要工作来抓,提出了以“医保扶贫三年行动计划”为指南,实施医保精准扶贫的工作方案。区政府将“实施贫困人员医疗托底保障行动”工程定为2020年政府为民办实事民生工程项目。

    对医疗救助对象、建档立卡低收入人口在全面全额资助参保、基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算的基础上,从12月份开始,(一)将贫困人员门诊慢性病、门诊特殊病针对性费用纳入医疗救助范围,按住院费用救助标准补助。(二)对贫困人员住院个人自负费用超过10%的部分由财政医疗救助和医疗机构共同合理承担。(贫困人员住院个人自负费用超过总费用10%时,如超过的金额小于或等于起付线,超过部分由财政补助。超过的金额大于起付线,起付线由财政医疗救助,大于起付线部分由医院负担。)确保贫困人员住院个人自负费用不超过总费用的10%

    [热线电话]我朋友家在农村,参加了城乡居民医疗保险,今年发现得了个动脉瘤,还动了手术,用了好几万元,个人负担较重,家庭经济也比较困难,听说还能有其他医疗救助,想问一下具体怎么办?

    [贾桂芬]因患重病导致生活困难并参加我区城乡居民基本医疗保险的户籍居民,有下列情形的可以申请医疗救助:1、患病且长期住院治疗达两年以上的;2、低保边缘户、城镇下岗职工;3、家庭成员中有残疾人员,或家庭成员中有丧失劳动能力的;4、医疗总费用高于家庭年可支配收入的2倍;或医疗费用中自负部分费用占家庭总收入的50%以上。困难居民医疗救助对象发生住院费用后,提供救助人或申请人书面申请报告,身份证、户口本、社保卡复印件,出院小结,医疗费用明细表等资料,向户口所在地镇(区、街道)政府民政办提出医疗救助申请,并填写《盐城市大丰区城乡困难群众医疗救助申请审批表》一式三份,经村(居)民委员会调查核实后报镇级民政办,镇级民政办根据村(居)民委员会上报的材料进行抽查审核后报区医保局审批。救助标准:救助对象获得住院大病保险报销后,本区住院就医的按照大病保险补偿金额的50%给予救助,外地就医按照40%救助,本区和外地均发生费用的按照45%救助。年度最高救助金额3.5万元。

    [热线电话]我父亲今年得了白血病,在苏州治疗时,听病友说,他们那有大额救助,请问我区是否有这个救助政策?

    [贾桂芬]针对我区常住户籍的城乡居民,且患有白血病或因病需进行肝、肾、肺器官移植,治疗周期长,经济负担重的困难家庭,预防因病致贫返贫,区委、区政府于20179月专门出台了《盐城市大丰区重大特殊疾病困难家庭医疗专项救助办法》,对这些人员发生的住院费用(区外就医的需经转诊),经基本医疗保险报销、大病保险补偿及各种救助后,再给予一定的救助。其中:(一)普通困难家庭中,上述人员在扣除基本医疗保险报销、大病保险补偿及各项救助后专项救助,个人负担部分不超过当年实际发生住院医疗费用(不包含供体费用)的10%。当年救助费用原则上不超过20万元。(二)《大丰区社会托底救助实施办法》规定的前七类家庭中,在基本医疗保险报销、大病保险补偿及各项救助基础上,对患白血病的人员每年一次性给予2万元救助,对因病需进行肝、肾、肺器官移植的人员一次性给予10万元救助。

    申请家庭应当由户主或其委托人向户籍所在地镇(区、街道)人民政府提出书面申请,提供户主和患者身份证、户口簿、社保卡复印件,书面申请报告,出院小结,医疗费用明细表,户主家庭收入及财产声明书,不动产登记证明,申请人应当履行授权有关部门核查家庭收入和财产状况的相关程序,并填写《大丰区重大特殊疾病困难家庭医疗专项救助申请审批表》一式三份,经村(居)民委员会调查核实后报镇级民政办,镇级民政办根据村(居)民委员会上报的材料进行调查审核后报区医保局审批。

    下列人员不能享受专项救助:1、家庭拥有两套以上住房或商业用房的;2、故意隐瞒家庭真实收入(包括隐性收入)、提供虚假申请材料和证明的;3、社会募捐额达医疗自负费用90%以上的;4、参与赌博、嫖娼、吸毒、偷窃、卖淫、诈骗、非法组织等违法活动的人员。

    [主持人]贾局长,今天的“政风热线”栏目就要结束了,最后请您给我们这期节目作个小结。

    [贾桂芬]谢谢主持人新组建的大丰区医保局,既有重大的发展机遇,更有重大的使命挑战,我们将始终站稳人民立场,把人民群众关心的痛点、堵点、难点问题放到工作的首要位置,积极回应群众关切,把党和政府对广大人民群众的关心爱护真正落实到位,让人民群众不断提高在医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

    [主持人]在刚刚的节目中,贾局长围绕医疗待遇、医保经办服务、异地就医等方面的问题与大家进行了交流,对大家关心的热点、难点、焦点问题也作了非常认真的解答,那我们今天的政风热线到这里也就结束了,非常感谢贾局长的光临,同时也感谢大家的热情参与,我们下次节目再见!

    [贾桂芬]谢谢!

    [主持人]谢谢大家!

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    • 12月26日,区医疗保障局副局长贾桂芬同志走进政风热线直播室,就“医疗保障政策解读”等方面的问题或话题与网友交流沟通、解答释疑。
      12月26日,区医疗保障局副局长贾桂芬同志走进政风热线直播室,就“医疗保障政策解读”等方面的问题或话题与网友交流沟通、解答释疑。